Vul de verplichte velden (onderstreept) in, anders kan de mutatie niet in behandeling worden genomen.

Indien er gegevens wijzigen, vul dan alleen die velden in die gewijzigd moeten worden.

Vergeet niet aan te geven of uw gegevens wel/niet opgenomen mogen worden in de jaarlijkse alumnigids. De met * gemerkte gegevens worden niet in de EAV Alumni Gids opgenomen.

Voor nadere toelichting op dit formulier en een uitleg over het gebruik van de gegevens: toelichting.

E-mail:

EAV Lidcode:

Achternaam:

Tussenvoegsel(s):

Voorletter(s):

Voornaam:

Titel(s):

Titel(s) na achternaam:

Geslacht*:

Geboortedatum*:

De gegevens die gewijzigd zijn/worden betreffen wijzigingen in:

privé gegevens:

werk gegevens:

studie gegevens:

anders, nl:

De wijzigingen gaan in m.i.v.:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Land:

Telefoon:

E-mail:

Automatische incasso van de jaarlijkse contributie*? ja nee onbekend
[indien dit wijzigt t.o.v. de bestaande gegevens, krijg je een bevestiging per e-mail]

Bank- of Postbanknummer*:

Aankondigingen van activiteiten via e-mail ontvangen?* ja nee onbekend

Indien ja, via:

Werkgever:

Afdeling:

Functie:

Adres*:

Postcode*:

Plaats:

Land:

Telefoonummer:

E-mail:

Studie 1

Universiteit*:

Afstudeerjaar:

Faculteit:

Studie 2

Universiteit*:

Afstudeerjaar:

Faculteit:

Studienummer*:

Vermelding van uw gegevens in de jaarlijkse Alumni Gids:

priv�gegevens ja nee

studiegegevens ja nee

werkgegevens ja nee

Eventuele opmerkingen: