INSCHRIJFFORMULIER
terug naar lidmaatschap

Na inschrijving via het internet krijg je eerst een schriftelijke bevestiging alvorens je daadwerkelijk als lid wordt geregistreerd.

Achternaam *:

Voorletter(s) *:

Voornaam *:

Voorvoegsel(s) *:

Achtervoegsel(s) *:

Titel *:

Geslacht:

Geboortedatum:

Straat *:

Huisnummer *:

Postcode *:

Woonplaats *:

Land *:

Telefoon (privé) *:

E-mail (privé):

Afstudeerjaar *:

Faculteit *:

Studienummer:

Werkgever *:

Afdeling *:

Functie *:

Adres werkgever (straat of postbus):

Nummer:

Postcode:

Plaats *:

Telefoonummer (werk) *:

E-mail (werk) *:

Vermelding in de jaarlijkse Alumni Gids? [betreft de met * gemerkte velden]

Bekendmaking gegevens aan derden?

Automatische incasso van de jaarlijkse contributie? [indien je "ja" invult krijg je een bevestiging per e-mail]

Bank- of Postbanknummer:

Eventuele opmerkingen:

terug naar lidmaatschap